Уход за катетерами

Катетеризация периферических вен

Справочно о катетеризации вен.

Катетеризация вен является одной из самых необходимых и используемых в стационаре методик быстрого и постоянного доступа к кровеносной системе ребёнка. Преимуществами катетеризации вен над другими методами доступа к кровеносной системе являются доступность, быстрота наступления эффекта и надёжность, возможность быстрого введения лекарственных средств в различных комбинациях, питательная поддержка, инфузионная терапия, а также мониторинг венозного давления.

Катетеризация вен, особенно у пациентов детского возраста,  является процедурой, которая требует от медицинского персонала определённых профессиональных навыков. Необходимо понимать целесообразность проведения методики, цели и задачи, технику, а также осложнения, которые могут возникнуть во время или после проведения процедуры.

Методика не является абсолютно безопасной, зависит от анатомических особенностей ребёнка (пациента), относится к инвазивной процедуре вмешательства во внутреннюю среду организма, имеет определённые показания. В целом, частота осложнений колеблется в диапазоне до 15%, механические осложнения происходят у 5-19% пациентов, инфекционные и тромботические осложнения у 2-26% пациентов. Все эти осложнения являются потенциально опасными для жизни.

В большинстве случаев применяется периферическая венозная катетеризация, поскольку периферические вены наиболее доступны.

Катетеризация периферических вен.

Периферический внутривенный (венозный) катетер – это устройство, введённое в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло при следующих ситуациях:

• введение лекарственных препаратов пациентам, которые не могут принимать препараты орально (например, тяжесть состояния при котором пациент утрачивает способность к глотанию, рвота и нарушение всасывания из кишечника, тяжёлая дегидратация (обезвоживание) и т.д.), либо в случае необходимости быстрого и точного введения препарата в эффективной концентрации (особенно когда препарат может изменить свои свойства при оральном приёме);
• особенности лекарственного препарата (только парентеральный путь введения);
• забор крови для клинических исследований;
• доступ в кровяное русло при неотложных состояниях (быстрый венозный доступ при необходимости одновременного введения нескольких препаратов для проведения неотложной терапии или большой скорости и продолжения непрерывного введения растворов);
• переливание препаратов крови;
• парентеральное питание (только внутривенный путь введения);
• проведение анестезиологического пособия (хирургическая операция, болезненная процедура);
• введение радиологических контрастных агентов для компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ);
• искусственная детоксикация (почечно-заместительная терапия).

Периферические катетеры различаются по цветам в зависимости от диаметра просвета и длины и соответственно возраста пациента.
Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии. Выбор места катетеризации зависит от анатомических особенностей ребёнка (пациента), пригодности сосуда для катетеризации, определяется только медицинским персоналом, проводящим методику. Обязательно учитываются особенности ребёнка (пациента) и простота доступа к месту пункции (например, вынужденное положение конечностей у ребёнка, утратившего способность передвигаться, у детей с нарушением психики и поведения, неоднократные катетеризации и осложнения в прошлом  и т.д.)  

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ВЕНЫ:

• Первоначально рассматриваются для катетеризации дистальные вены (тыл кисти, стопы, вены локтевого сгиба).
• Предпочтительнее сосуды крупные, мягкие и эластичные на ощупь.
• Лучше использовать прямые вены, соответствующие длине катетера.

Наиболее часто это латеральные и медиальные подкожные вены руки, промежуточные вены локтя и промежуточные вены предплечья. Иногда используются наружные яремные вены шеи, пястные и пальцевые вены при невозможности катетеризации выше перечисленных вен.

При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:

• Диаметр вены
• Необходимая скорость введения раствора;
• Предполагаемое время нахождения катетера в вене;
• Свойства вводимого раствора.

Материал, из которого изготовлен катетер, имеет существенное значение при внутривенной терапии. При выборе оборудования для катетеризации вен предпочтение должно отдаваться современным тефлоновым и полиуретановым катетерам. Их применение существенно снижает частоту осложнений и при качественном уходе срок эксплуатации катетера значительно выше.

ЕЖЕДНЕВНЫЙ УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ

Необходимо помнить, что максимум внимания к выбору оборудования, процессу постановки катетера и качественный уход за ним являются главными условиями успешности проводимого лечения и профилактики осложнений. Необходимо чётко соблюдать правила эксплуатации катетера.

• Каждое соединение катетера – это ворота для проникновения инфекции.
• Следует избегать многократного прикосновения руками к оборудованию.
• Чаще менять стерильные заглушки, никогда не использовать заглушки, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.
• Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови следует промывать катетер небольшим количеством физиологического раствора.
• Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене рекомендуется дополнительно промывать катетер физиологическим раствором между инфузиями.
• Обязательно нужно следить за состоянием фиксирующей повязки и менять её при необходимости.
• Регулярно осматривать место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отёка, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов следует поставить в известность врача и удалить/заменить катетер.
• При смене фиксирующей повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведёт к попаданию катетера в кровеносную систему.
• Информацию об объёме введённых препаратов в течение суток, скорости их введения регулярно фиксировать в карте наблюдения за пациентом для контроля эффективности проводимой инфузионной терапии.

Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура по сравнению с катетеризацией центральных вен, она несёт в себе потенциал осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Однако большинства осложнений можно избежать, благодаря хорошей манипуляционной технике медсестры, строгому соблюдению правил асептики и антисептики и правильному уходу за катетером.

Важно помнить, что все вышеперечисленные обязанности по уходу за катетером ложатся как на медицинский персонал, так и на взрослых, с которыми ребёнок пребывает в стационаре!

Катетеризация центральных вен

Справочно о катетеризации центральных вен.

Общий вид набора для катетеризации центральных вен

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии предполагаемой области катетеризации, техники выполнения этой манипуляции.

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют внутреннюю яремную и подключичную вены. Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. У пациентов детского возраста процедура проводится под общей анестезией, выбор методики анестезии осуществляет детский врач-анестезиолог-реаниматолог с учётом индивидуальных особенностей ребёнка (возраст, наличие факторов риска, сопутствующих заболеваний, анатомических особенностей) и критериев безопасности.  Для установки катетера могут использоваться подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Для улучшения визуализации сосудов, повышения безопасности процедуры применяется ультразвуковое сопровождение (УЗИ-навигация). Выбор типа катетера осуществляет врач-реаниматолог на основании показаний (целей) его установки (туннелированный, имплантированный, периферически-вводимый и т.д.). Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строгого соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

• Сложные операции с возможной массивной кровопотерей
• Необходимость интенсивной терапии
• Парентеральное (внутривенное) питание
• Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления)
• Возможность многократного взятия проб крови для контроля
• Введение электростимулятора сердца
• Рентгено-контрастные исследование сердца
• Зондирование полостей сердца
• Почечно-заместительная терапия (гемодиализ)

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

• нарушение свертываемости крови
• признаки воспаления, травматического повреждения мягких тканей, костей в месте пункции
• неустраненное острое нарушение кровообращения
• категорический отказ от манипуляции и некоторые другие

Однако, нужно понимать, что в экстренной ситуации нужен венозный доступ и противопоказания являются относительными! Если катетер необходим по жизненным показаниям, то он будет установлен при любых обстоятельствах для спасения жизни ребёнка Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены.
2. Через подключичную вену справа или слева
3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева

Для пункционной катетеризации центральных вен (а также артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

• Иглой пунктируется вена, через неё проводится проводник на глубину 5-7-10 см
• Далее игла удаляется, по проводнику проводится катетер
• После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже фиксирующей повязкой

При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:

• тромбирование вены
• тромбирование катетера
• тромбо- и воздушная эмболии
• кровотечение из места пункции при самостоятельном (или случайном) удалении катетера или механическом его повреждении
• инфекционные осложнения (5-40%), такие как тромбофлебит, абсцесс, сепсис (распространённое воспаление) и т.д

общий вид пациента

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

• Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки, высушить и обработать их спирт-содержащим раствором антисептика, надеть стерильные перчатки.
  Кожа вокруг катетера ежедневно осматривается и обрабатывается спирт-содержащим антисептиком с/без добавления хлоргексидина (допускается: 70% спирт или 1% спиртовой раствор бриллиантового зелёного).
• Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения.
• После окончания инфузионной терапии иногда необходимо поставить «гепариновый замок» (специальное разведение гепарина).
• Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непредусмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер.
• В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отёчность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфузионной средой, повышение температуры, изломы катетера, — немедленно сообщить лечащему врачу.
• Катетер удаляется лечащим врачом или сотрудниками анестезиолого-реанимационной службы с последующей отметкой в медицинской карте.
• Запрещается покидать территорию больницы с катетером! В случае направления в другое лечебное учреждение пациент должен быть сопровождаем медработником. В выписном эпикризе делается отметка о наличии у пациента центрального (периферического) венозного катетера (дата установки, наличие/отсутствие осложнений).